受講申込内容

受講形式 必須

ライブ配信受講 令和6年12月7日(土) 19:00~21:00

受講者(薬剤師)情報

氏名(全角漢字)必須
氏名(フリガナ)必須
性別必須
生年月日必須

東京都薬剤師会研修受講単位の希望
必須
薬剤師名簿登録番号 希望する場合必須

東京都薬剤師会研修受講単位の希望
※登録番号の先頭に外・沖の文字がある場合、外・沖を含めて記入してください 例)外1234
※同意する場合には、薬剤師名簿登録番号を必ず入力してください
勤務先薬局名 必須
*該当しない場合は「なし」とご記入ください
薬局所在地必須
(資料及び研修認定単位発送に使用します。必ず番地まで正確に記載ください)
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薬局電話番号 必須
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医療機関 (薬局)コード 必須
*7ケタ
会員区分会員番号を除き必須
東京都薬剤師会 
会員の方は、会員番号を記載してください 例)13XX-XXXXXXX
13
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資料代決済必須
カード決済の場合は、確認画面の後、カード決済画面に移動します。
銀行振込の方には、確認画面の後、送金口座案内メールをお送りします。
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