事業所(薬局)情報

事業所名 必須
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業種 必須
保険薬局コード(7桁)
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事業所住所必須
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受講者の要件の確認 必須

個人データ

管理者氏名(全角漢字)必須
管理者氏名(フリガナ)必須
性別必須
生年月日必須
管理者の自宅住所地(都道府県名のみ) 必須
※本項目に入力の都道府県名にて「修了証」が発行されます
事業所における東京都薬剤師会会員の有無会員番号を除き必須
東京都薬剤師会 
会員の氏名(全角漢字)必須
会員証番号必須 会員の方は、会員番号を記載してください 例)13XX-XXXXXXX
13
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資料代決済必須 クレジットカード決済(Visa, MasterCard,JCB, Amex, Diners, Discover)
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申込み者1名につき、1アドレスにしてください。