令和7年度 高度管理医療機器等の営業所管理者等に係る継続研修会 受講申込フォーム

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事業所(薬局)情報

事業所名 必須
業種 必須
保険薬局コード(7桁)
(半角)
*半角7ケタ
事業所住所必須
-
※必ず番地や建物名まで入力してください。
事業所電話番号 必須
-
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受講者の要件の確認 必須

個人データ

管理者氏名
(全角漢字)必須
※修了証等にはそのまま印字されます
管理者氏名(全角フリガナ)必須
性別必須
生年月日必須
管理者の自宅住所地(都道府県名のみ) 必須
※本項目に入力の都道府県名にて「修了証」が発行されます
事業所における東京都薬剤師会会員の有無必須
東京都薬剤師会 
会員の氏名(全角)必須
会員証番号必須 会員の方の会員番号を記載してください 例)13XX-XXXXXXX
13
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受講料決済必須 クレジットカード決済(Visa, MasterCard,JCB, Amex, Diners, Discover)
電子メールアドレス必須
※携帯電話キャリアメールやYahoo等のフリーメール以外のアドレスでご登録ください
※お一人につき、1つのメールアドレスをご入力ください。他の申込み者と同一のメールアドレスを使用されますと視聴案内のメールが届かなくなります。