参加者情報

氏名(全角漢字)必須
氏名(フリガナ)必須
公認スポーツファーマシスト認定番号(数字のみ8桁)必須
認定番号
(6桁)
※現在認定を取得している番号は 最初の2桁が21・22・23・24です
東京都薬剤師会会員区分会員番号を除き必須
東京都薬剤師会 
会員の方は、会員番号を記載してください 例)13XX-XXXXXXX
13
-

生涯研修認定単位の希望
必須
薬剤師名簿登録番号 希望する場合必須

東京都薬剤師会研修認定単位の希望
※登録番号の先頭に外・沖の文字がある場合、外・沖を含めて記入してください 例)外1234
※同意する場合には、薬剤師名簿登録番号を必ず入力してください
勤務先名 必須
*勤務されていない方は「なし」とご記入ください
勤務先所在地必須
-
※必ず番地や建物名まで入力してください
※勤務されていない方は、ご自宅所在地を入力してください
日中通話可能な電話番号 必須
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電子メールアドレス必須
申込み者1名につき、1アドレスにしてください。
受講料決済必須
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申込受付業務を株式会社ドーモに委託しています。そのためカード明細書に同社名が記載されますことを予めご了承下さい。