令和7年度「在宅訪問ステップアップ研修会（ステップアップ編）」　受講申込フォーム

以下の入力項目にキー入力、または選択のうえ、【確認画面へ】ボタンを押してください。
エラーが表示された場合には、表示内容に応じて再入力してください。
ご不明な点がありましたら、下記お問い合せ先までメールにて連絡をお願いします。


受講申込内容

受講内容　

受講者情報

氏名（全角漢字）必須
氏名（フリガナ）必須

性別必須
生年月日必須
年
月
日
東京都薬剤師会会員区分会員番号を除き必須
東京都薬剤師会　
会員の方は、会員番号を記載してください 例)13XX-XXXXXXX
13
-

生涯研修認定単位の希望
必須
薬剤師名簿登録番号 希望する場合必須

東京都薬剤師会 生涯学習支援センターへの情報提供 (東京都薬剤師会研修受講単位の希望）
※登録番号の先頭に外・沖の文字がある場合、外・沖を含めて記入してください　例）外1234
※同意する場合には、薬剤師名簿登録番号を必ず入力してください
勤務先名 必須
＊勤務されていない方は「なし」とご記入ください
薬局所在地必須
（研修認定単位発送に使用します。必ず番地まで正確に記載ください）
〒
-
※必ず番地や建物名まで入力してください
※勤務されていない方はご自宅所在地をご記入ください
勤務先電話番号 必須
-
-
電子メールアドレス必須
申込み者1名につき、1アドレスにしてください。